醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)保局、財政廳（局），國家稅務總局各省、自治區(qū)、直轄市和計劃單列市稅務局：
為深入貫徹落實黨的二十大精神和黨中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革有關決策部署，持續(xù)推進健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷增強基本醫(yī)療保障能力，努力解除人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂，現(xiàn)就切實做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關工作通知如下：
一、合理確定籌資標準
統(tǒng)籌考慮經濟社會發(fā)展、醫(yī)藥技術進步、醫(yī)療費用增長和居民基本醫(yī)療保障需求等因素，合理確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)�！保┗I資標準。2023年居民醫(yī)�；I資標準為1020元，其中人均財政補助標準達到每人每年不低于640元，個人繳費標準達到每人每年380元。各級財政部門要按規(guī)定落實財政補助政策，將財政補助資金及時足額撥付到位。中央財政繼續(xù)按規(guī)定對地方實施分檔補助，對西部、中部地區(qū)省份分別按照人均財政補助標準80%、60%的比例給予補助，對東部地區(qū)省份分別按照一定比例補助。統(tǒng)籌居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險資金安排和使用，確保大病保險待遇水平不降低，穩(wěn)步提升保障績效。
二、健全待遇保障機制
全面落實醫(yī)療保障待遇清單制度，促進制度規(guī)范統(tǒng)一、待遇保障均衡，實施公平保障。優(yōu)化待遇保障政策，增強普惠性兜底性保障，促進保障更加精準高效。繼續(xù)鞏固居民醫(yī)保住院待遇水平，確保政策范圍內基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。在重點保障居民住院醫(yī)療費用的基礎上，根據(jù)經濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)步提升門診保障水平，有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強門診保障，繼續(xù)向基層醫(yī)療機構傾斜，引導群眾基層就醫(yī)。健全門診保障機制，統(tǒng)籌普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病特殊疾�。ㄒ韵潞喎Q門診慢特�。┍Ｕ�、高血壓糖尿病門診用藥保障等現(xiàn)有門診保障措施，做好政策銜接，形成保障合力，加強保障能力。完善門診慢性病用藥保障機制，有條件的地區(qū)可逐步將門診用藥保障機制覆蓋范圍從高血壓、糖尿病擴大到心腦血管疾病。加強居民醫(yī)保生育醫(yī)療費用保障，進一步減輕參保居民生育醫(yī)療費用負擔。有條件的省份要繼續(xù)夯實相關工作基礎，穩(wěn)步推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。
三、扎實推進參保擴面
實施精準參保擴面，聚焦重點人群、關鍵環(huán)節(jié)，加大參保繳費工作力度，確保應參盡參。切實做好學生、兒童和新生兒、流動人口等重點人群參保工作，深度挖掘擴面潛力，動員更多符合條件的人員參保。全面落實持居住證參保政策，對于持居住證參加當?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級財政要按當?shù)鼐用裣嗤瑯藴式o予補助。創(chuàng)新參保繳費方式，積極推進線上“一網通辦”、線下“一廳聯(lián)辦”“一站式”服務，提供多渠道便民參保繳費服務措施。各地醫(yī)保部門要與當?shù)囟悇�、教育等部門加強協(xié)同，探索建立數(shù)據(jù)共享機制。壓實各層級、各相關部門責任，健全激勵約束機制，各地年度參保擴面工作成果與年度督查考核掛鉤，探索促進連續(xù)參保繳費的約束措施。
四、推動醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興
鞏固提升“基本醫(yī)療有保障”成果，穩(wěn)定實現(xiàn)農村低收入人口和脫貧人口參保率達到99%以上，強化三重制度綜合保障效能，堅決守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧底線。立足醫(yī)療救助基金支撐能力和困難群眾實際需求，優(yōu)化分類資助參保政策。完善困難群眾參保核查比對機制，健全參保臺賬，落實落細資助政策，確保應參盡參、應繳盡繳、應保盡保。健全完善防范化解因病返貧致貧長效機制，科學設定高額醫(yī)療費用負擔患者監(jiān)測預警標準，提高監(jiān)測預警的時效性。加強部門間工作協(xié)同，常態(tài)化做好監(jiān)測預警人員綜合幫扶，積極引導慈善組織、商業(yè)補充保險、醫(yī)療互助等社會力量參與困難大病患者救助幫扶，推動形成多元化救助格局，整體提升風險防范化解能力。
五、完善醫(yī)保支付管理
扎實推進《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》落地實施。進一步完善和規(guī)范談判藥品“雙通道”管理，2023年12月31日前，要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺電子處方中心，建立健全全省統(tǒng)一、高效運轉、標準規(guī)范的處方流轉機制，推動省域內“雙通道”處方流轉電子化，提升談判藥品供應保障水平。規(guī)范和強化民族藥、醫(yī)療機構制劑和中藥飲片醫(yī)保準入管理，并動態(tài)調整。綜合考慮基金承受能力、臨床治療需求等因素，及時把符合條件的醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目按程序納入當?shù)蒯t(yī)保支付范圍。落實加強醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理有關要求，提升規(guī)范化、科學化水平。
按照《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》要求，扎實推進支付方式改革，2023年底不少于70%的統(tǒng)籌地區(qū)開展實際付費。加強門診支付方式改革和長期住院按床日付費政策研究，完善頂層設計。統(tǒng)籌做好醫(yī)保支持“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付、支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關工作，按時保質完成相關任務目標。
六、抓好醫(yī)藥集中采購和價格管理工作
持續(xù)擴大藥品耗材集中帶量采購覆蓋面，開展新批次國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集采，重點指導各�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）開展國家集采以外的化學藥、中成藥以及神經外科、體外診斷試劑等藥品耗材集采。規(guī)范化開展藥品耗材集采協(xié)議期滿接續(xù)工作。嚴格集采量執(zhí)行，硬化供應量和使用量約束力，提升精細化管理水平，促進醫(yī)療機構優(yōu)先使用集采中選產品。持續(xù)完善醫(yī)藥集采平臺功能，強化系統(tǒng)落地應用，持續(xù)提升藥品耗材“網采率”，提升集采平臺統(tǒng)一服務水平。
持續(xù)推進實施全國醫(yī)藥價格監(jiān)測工程，開展重點品類藥品和醫(yī)用耗材常態(tài)化監(jiān)測和監(jiān)測預警，優(yōu)化醫(yī)藥價格指數(shù)編制，推進招采與價格數(shù)據(jù)跨系統(tǒng)應用和綜合治理。推動各省規(guī)范藥品掛網、撤網工作，加強全國掛網藥品價格信息共享和價格查詢。做好醫(yī)藥價格和招采信用評價。開展醫(yī)療服務價格改革試點評估。做好年度調價評估和動態(tài)調整工作。
七、加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理
實施醫(yī)�；鸨O(jiān)管安全規(guī)范年行動。開展醫(yī)�；鸨O(jiān)管綜合評價，做實基金常態(tài)化監(jiān)管，持續(xù)開展飛行檢查。深入開展打擊欺詐騙保專項整治，加強部門信息數(shù)據(jù)共享和聯(lián)合執(zhí)法。全面推進醫(yī)保智能監(jiān)管、舉報投訴管理、行政監(jiān)管執(zhí)法系統(tǒng)的應用。開展醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點。持續(xù)推動醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系改革，加強監(jiān)管隊伍和監(jiān)管能力建設。持續(xù)加大典型案例公開曝光力度，開展醫(yī)�；鸨O(jiān)管領域廉潔文化建設三年行動。
加強醫(yī)�；鸸芾�，強化醫(yī)�；痤A算嚴肅性和硬約束。堅持資金投入和績效管理并重，全面實施醫(yī)�；痤A算績效管理，扎實開展醫(yī)�；痤A算績效目標管理、績效運行監(jiān)控、績效評價和結果運用等工作，做好醫(yī)保轉移支付資金績效評價管理工作，提高醫(yī)保基金資源配置效率和使用效益。做好醫(yī)保基金風險預警分析，提高基金管理水平，強化基金風險防控。
八、提升經辦管理服務水平
健全醫(yī)保經辦服務體系，大力推進服務下沉，不斷提高基層服務覆蓋面。全面落實醫(yī)保經辦政務服務事項清單和操作規(guī)范，持續(xù)深化標準化規(guī)范化建設。落實基本醫(yī)保參保管理經辦規(guī)程，優(yōu)化參保繳費服務流程，做好參保繳費動員，創(chuàng)新宣傳方式，拓展宣傳渠道，調動群眾參保繳費積極性。進一步加強居民醫(yī)保繳費數(shù)據(jù)上傳至國家醫(yī)保信息平臺工作，持續(xù)開展重復參保數(shù)據(jù)治理。實施一批醫(yī)保服務便民舉措。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關系轉移接續(xù)“跨省通辦”，積極參與推進“出生一件事”聯(lián)辦。落實異地就醫(yī)結算，強化跨區(qū)域業(yè)務協(xié)同機制，穩(wěn)步提高住院費用跨省直接結算率，推進高血壓、糖尿病等5種門診慢特病費用跨省直接結算縣域可及。強化兩定機構協(xié)議管理，落實費用監(jiān)測和審核結算。通過醫(yī)保經辦系統(tǒng)練兵比武活動，提升經辦隊伍能力，提高經辦服務水平。
九、深化醫(yī)保信息平臺和數(shù)據(jù)應用
依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，持續(xù)深化醫(yī)保電子憑證、移動支付等便民服務應用，加快構建醫(yī)保信息化惠民便民服務新生態(tài)。積極推進醫(yī)保數(shù)據(jù)基礎制度體系建設，規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)應用模式，進一步挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價值，強化數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保管理、服務、改革能力。
十、切實抓好組織實施
要高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作，切實提高政治站位、強化組織保障、壓實工作責任，確保各項政策措施落地見效。各級醫(yī)保、財政、稅務部門要強化部門協(xié)同，加強工作聯(lián)動和信息溝通，做好參保繳費、資金撥付、待遇落實、管理服務等各項工作。要做實做細群眾工作，針對群眾關切，加大政策宣傳與科普力度，集中宣傳與經常性宣傳相結合，注重方式方法，多用會用群眾喜聞樂見的宣傳方式，重點做好對籌資和待遇政策的解讀，增強群眾參保繳費意識，認真普及醫(yī)療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，合理引導群眾預期。做好輿情風險應對，遇有重大情況要及時報告。
國家醫(yī)保局
財政部
國家稅務總局
2023年7月26日